政策文件及解读专栏

城口县医疗保障局等六部门联合印发了《关于对困难群众实施医疗倾斜救助的通知》（城医保发〔2023〕20号），为了让广大参保群众更好地理解和掌握此次医疗倾斜救助的政策，现对有关政策解读如下：

一、文件制定的背景依据

为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，全面巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，筑牢民生保障底线。根据《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）《城口县人民政府办公室关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见的通知》（城府办发〔2022〕166号）和《关于进一步做好医疗救助有关工作的通知》（城医保发〔2022〕17号）等文件规定制定。

（一）救助对象

倾斜救助对象为以下四大类：

第一类：特困人员（农村五保对象、城市“三无”人员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童）； 

第二类：低保对象；

第三类：返贫致贫人口； 

第四类：因病致贫重病患者、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。

（二）倾斜救助标准

对规范转诊且在市内就医的上述救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按救助对象类别给予倾斜救助。具体救助标准：特困人员在二级及以下定点医疗机构发生的住院费用，政策范围内个人自付金额单次达到1000元的，超过部分按照60%的比例救助；低保对象、返贫致贫人口在二级及以下定点医疗机构发生的住院费用，政策范围内个人自付金额单次达到5000元的，超过部分按照50%的比例救助；因病致贫重病患者、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在二级及以下定点医疗机构发生的住院费用，政策范围内个人自付金额单次达到6000元的，超过部分按照40%的比例救助。在市内三级医院就诊的按照上述救助对象的类别分别降低救助比例10%，即特困人员按50%救助，低保对象、返贫致贫人口按40%救助，因病致贫重病患者、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口30%救助。年度倾斜救助限额为3万元。医疗救助对象具有多重救助身份的，按就高不就低的原则救助，不重复享受救助。

《关于进一步做好医疗救助有关工作的通知》政策解读

城口县医疗保障局等八部门联合印发了《关于进一步做好医疗救助有关工作的通知》（城医保发〔2022〕17号），为了让广大参保群众更好地理解和掌握此次医疗救助调整的有关政策，现对有关政策解读如下：

一、文件制定的背景依据

为切实减轻困难群众医疗费用负担，提高医疗救助水平，根据《重庆市人民政府办公厅转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》（渝府办发〔2015〕174号）《重庆市民政局重庆市财政局关于进一步做好医疗救助工作的通知》（渝民发〔2016〕63号）《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）《城口县人民政府办公室关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见的通知》（城府办发〔2022〕166号）等文件规定制定。

二、主要政策调整 

（一）救助对象。调整救助对象为以下五大类：

第一类：特困人员（农村五保对象、城市“三无”人员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童）。

第二类：低保对象、享受国家定期抚恤补助的优抚对象。

第三类：返贫致贫人口。

第四类：城乡重度（一、二级）残疾人。

第五类：因病致贫重病患者、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。

（二）资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，低保对象按照90%给予定额资助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助，其他困难人群按照当年参保筹资文件标准执行；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

（三）门诊医疗救助标准和限额。特困人员（农村五保对象、城市“三无”人员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童）、低保对象中需院外维持治疗的重残重病人员和80岁以上老年人，其普通疾病门诊限额为每人每年400元，经基本医保报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，在救助限额内给予全额救助；低保对象（除需院外维持治疗的重残重病人员和80岁以上老年人）、享受国家定期抚恤补助的优抚对象，其普通疾病门诊限额为每人每年300元，经基本医保报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，在救助限额内给予80%的比例救助，救助资金当年有效，不结转使用。

（四）住院医疗救助标准和限额。普通疾病在一级、二级定点医疗机构住院，其医疗费用经医疗保险和大病保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，特困人员按90%的比例给予救助；低保对象、享受国家定期抚恤补助的优抚对象、返贫致贫人口按80%的比例给予救助；城乡重度（一、二级）残疾人按70%的比例给予救助。重特大疾病医疗费用经医疗保险和大病保险报销后政策范围内的自付费用，特困人员、低保对象、享受国家定期抚恤补助的优抚对象和返贫致贫人口按70%的比例给予救助；城乡重度（一、二级）残疾人、因病致贫重病患者、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按60%的比例给予救助。取消年度救助起付标准。普通疾病住院年度救助限额为1.5万元/人.年；重特大疾病和慢性病年度救助限额为10万元/人.年，门诊和住院共用年度救助限额。救助对象患重特大疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保和大病保险报销后的政策范围内费用，按重特大疾病的救助比例给予救助，年度救助限额6万元/人.年。规范转诊在市内三级医疗机构就医的救助对象，经医疗保险和大病保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按60%比例救助。

（五）重特大疾病病种。肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病（精神分裂症、躁狂症、焦虑症等肇事肇祸精神病）、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型 H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、风湿性心脏病。

《城口县医疗保障局等7部门关于困难群众

参加基本医疗保险缴费资助管理工作有关

问题的通知》政策解读

一、制定背景及目的

资助困难群众参加基本医疗保险（以下简称资助参保）是医疗救助工作的一项重要内容，是保证困难群众享有基本医疗保障的关键环节。也是适应机构改革后职能转变，确保困难群众参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）或城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）享受资助渠道畅通，切实减轻困难群众医疗费用负担。

二、制定依据

1.《关于困难群众参加基本医疗保险缴费资助管理工作有关问题的通知》（渝医保发〔2019〕78号）。

2.《重庆市人民政府关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（渝府发〔2012〕78号）。

3.《重庆市人民政府办公厅转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》（渝府办〔2015〕174号）。

4.《重庆市医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020 年）》（渝医保发〔2019〕23号）。

三、主要内容

（一）享受资助参保困难群众范围

1.民政部门确认的最低生活保障家庭成员、特困供养人员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童。

2.退役军人事务部门确认的在乡享受国家定期抚恤补助的优抚对象（不含1―6级残疾军人）。

3.残疾人联合会确认的城乡重度（1―2级）残疾人员。

4.扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口。

5.医保部门会同民政、扶贫部门确认的因病致贫家庭重病患者、民政建档特殊困难人员（因病致贫）。

（二）困难群众参加城乡居民医保的资助管理

1.资助参保时间

第一阶段：集中参保时间的参保资助。即上年的9月1日起至12月31日止，该阶段为当年城乡居民医保参保缴费资助批量办理。

第二阶段：当年参保时间的参保资助。城乡居民医保当年的 1月1日起至 6月30日止，该阶段为每月办理。

脱贫攻坚期内（2020年12月31日前），享受医保扶贫的农村贫困人口，错过资助参保时间（6月30日）以后参加城乡居民医保，按《重庆市医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》（渝医保发〔2019〕23号）规定享受资助。

2.资助参保程序

   （1）数据提供：困难群众对象确认部门于集中参保时间开始的上月（即8月）底前，将本部门确认的符合资助条件的人群身份标识，批量提供医保部门，作为集中资助参保对象数据。对9 月1日至次年6月30日期间新增的资助人群，于每月20日前按月提供医保部门作为当年资助参保对象数据。

    （2）实施资助：医保部门负责指导各乡镇（街道）对困难群众进行身份标识，并实时传递给税务部门。各乡镇（街道）通过医保系统对确认全额资助的困难群众做好零申报；对按比例资助的困难群体，在扣减当年资助标准后，向困难群众收取自付参保部分金额。税务部门根据传递的身份标识信息生成参保个人应缴费数据进行征收。

    资助参保缴费期（9月1日—次年6月30日）截止后，税务部门将系统内有资助标记且已参保的资助人员名单，应资助金额等资助信息分别提交医保、扶贫、民政、残联、退役军人事务等资助参保行业主管部门（以下简称资助参保部门），资助参保部门分别形成资助汇总表，经医保局确认后送县财政局，县财政局据此将资助资金分别拨付至资助参保部门，再由资助参保部门根据人员分类按原资金渠道向税务部门划缴。

3.事后补助

对城乡居民基本医保实施年度的上年9月1日至当年6月 30日期间纳入参保范围的困难群众对象，由民政、扶贫、退役军人事务等资助参保部门将数据提供给医保部门，医保部门从系统比对已提前全额缴纳参保费用的困难群众名单，经资助参保部门复核后，由各资助参保部门对这部分人员采取事后补助的方式给予资助。

（三）困难群众参加职工医保的资助管理

以个人身份参加职工医保且未享受当年城乡居民医保资助的城乡困难群众，由医保部门通过医保信息系统，从相关部门提供的困难群众名单中核实以个人身份参加职工医保困难群众缴费情况，于当年6月30日前将应资助困难群众参保金额汇总交资助参保部门，资助参保部门根据人员分类按原资金渠道向职工医保基金划拨资助款，医保部门在收到资助款的次月内按规定退还困难群众应享受资助缴费资金到其代缴银行卡账户，并短信通知本人。