城口县医疗保障局关于县政协十届二次会议第5.8号提案的复函

日期：2023-07-05

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城口县医疗保障局关于县政协十届二次会议第5.8号提案的复函

城医保函〔2023〕20号

黄正宇委员：

您提出的《解决居民医保尿毒症患者自付费用过大的问题》收悉，现答复如下：

首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持。一、我县执行全市统一的医保政策，肾功能衰竭透析医保政策现行标准：肾功能衰竭门诊透析属于职工和居民重特大疾病，全年就诊只计算一次起付费用，居民医保一级医疗机构起付线100元、二级医疗机构300元、三级医疗机构800元；职工医保一级医疗机构起付线200元、二级医疗机构440元、三级医疗机构880元。居民一档在定点医疗机构门诊透析治疗报销比例为一级80%、二级70%、三级50%，二档在一档的基础上提高5%；限额一档8万元/年、二档12万元/年；目录内的费用超过16901元后进入大病保险，按60%的比例进行报销，限额20万元/年。如患者是特困人员、低保对象、享受国家定期抚恤补助的优抚对象、返贫致贫人口人员其医疗费用经医疗保险和大病保险报销后属于医疗保险政策范围内的自付费用，按70%的比例给予救助；城乡重度（一、二级）残疾人、因病致贫重病患者、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口人员按60%的比例给予救助。对防止返贫监测对象，一年内因大病产生的医疗费用，经现有政策报销后，个人自付医疗费用达到1.4万元及以上的人员，由乡村振兴部门牵头采取“一事一议”方式开展特殊救助。住院或门诊医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助、民政相关救助、渝快保、各类商业保险、社会捐赠等各项措施报销或救助后，个人自付医疗费用在1.4万元（含）至5万元以内的，按65%救助；5万元（含）至10万元以内的，按70%救助；10万元（含）以上的，均按75%予以救助。参加职工医保的在职职工医保报销比例90%，退休职工为95%；统筹基金超过3.7万元后目录内费用进入大病保险，报销比例100%。

二、经与县民政局沟通，目前已适当放宽尿毒症患者的最低生活保障条件：一是低收入家庭（低保边缘家庭、风险未消除的监测对象）中患有尿毒症等重特大疾病的人员可单独提出最低生活保障申请；二是对共同生活的家庭成员因患尿毒症等重病而增加的刚性支出，在核算家庭收入时可按规定适当扣减。三是对尿毒症患者因医疗支出过大或丧失劳动力导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖，或者救助之后基本生活暂时仍有严重困难的家庭或个人给予临时救助。患者基本生活陷入困境后，凭相关医院诊断证明等佐证资料到乡镇（街道）民政办按程序申请临时救助，救助标准为：特困人员每年按城市低保标准给予患者本人不超过12个月的救助；最低生活保障对象每年按城市低保标准给予患者本人不超过8个月的救助；低保收入两倍以内对象每年按城市低保标准给予患者本人不超过6个月的救助；一般困难户县民政局救助限额权限为3000元。2022年，全县共对79名尿毒症患者实施临时救助，发放救助金36.2万元。

三、针对部分肾功能衰竭需透析治疗（简称透析）患者反映治疗费用较高的问题，县医保局对全县透析病人就医情况进行了分析，截至2023年3月在县内医疗机构长期透析患者211人，其中参加职工医保82人，参加居民医保129人，同时对不同险种参保人发生费用进行分析，透析治疗患者参加居民二档或职工医保就医费用报销比例较参加居民医保一档报销比例更高，个人自付费用更少。　　

针对您提出的问题，我局一是向透析患者发布参保倡议书，建议需透析治疗的患者参加居民医保二档或以个人身份参加职工医疗保险。二是加强对定点医疗机构检查督促，规范其医疗行为，进一步减轻参保人就医负担。

此复函已经曾军辉局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写回执卡，并寄给县政协提案委、县政府办公室和我单位，以便进一步改进工作。

联系人：李天月

联系电话：023-59222712

邮政编码：405900

城口县医疗保障局

2023年6月27日

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