城医保函〔2024〕28号

余波、马学员、苟显洪、陈芸代表：

各位代表提出《关于完善城乡居民医疗保险工作的建议》收悉。现答复如下：

一、关于加强医保基金使用监管

2023年以来，我局共组织现场检查70余家次，其中定点零售药店、定点诊所30余家次、定点医疗机构及村卫生室40余家次，配合市医保局对2家定点医疗机构进行飞行检查；审核住院病历2500余份，现场稽核700余人次，通报批评32家，责令整改68家，公开曝光42家，约谈定点医药机构负责人10人次。网络审核全年累计扣减不合理费用21.24万元，现场检查违法使用医保基金95.92万元，处行政罚款161.99万元。接下来，我局将从以下几个方面继续加强监管：一是完善智能监控，以技术手段防范过度诊疗；二是加大网络审核力度，对各定点医疗机构的就诊行为实行全覆盖网络审核，提早发现问题；三是加强现场监督检查，对定点医疗机构做一对一指导；四是健全部门协同机制，与纪委、公安、卫健多部门联动，及时发现各类欺诈骗保行为，更好的维护基金安全；五是加强医保政策宣传，公开曝光典型案例，落实举报奖励制度，让老百姓共同参与基金监管。

二、关于居民医保门诊药费报销

居民医保门诊可报销种类分为重大疾病、慢性病、“两病”、普通门诊。一是重大疾病门诊。报销比例一档参保人为一级医疗机构80%、二级70%、三级50%，二档在一档的基础上提高5%；年报销限额一档为8万元、二档为12万元。参保人当年住院和重大疾病门诊累计自付费用（即符合报销的费用减去按政策已经报销的部分）超过大病起付标准17833元后，按60%的比例报销，全年报销限额为20万元。二是慢性病门诊。不设起付线，按比例限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种特殊疾病，年报销限额增加200元。三是“两病”门诊。需长期门诊治疗的高血压、糖尿病居民医保参保患者可在县内医保定点医院申报诊断鉴定，符合准入标准的在县内定点医院接受门诊治疗并享受报销政策。四是普通门诊。参保人每次门诊就诊时都可享受门诊诊察费和一般诊疗费定额报销。在一个自然年度内，参保居民普通门诊就医发生的医疗费用，普通门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，年度支付限额一档300元/人.年，二档500元/人.年；一年内发生的符合规定的门诊医疗费用，累计超过起付标准部分一级按60%、二级40%报销；一级及以下定点医疗机构不设起付标准，二级定点医疗机构起付标准为200元；未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额和报销比例进行报销。参保人在我市所有定点医疗机构持电子医保凭证或社保卡都实行“一站式”结算。

三、关于及时更新医保参保任务数据

2023年10月集中征缴期内下达各乡镇（街道）2024年城乡居民基本医疗保险参保任务，2023年12月30日将各乡镇（街道）2023年死亡人口进行核减，综合考虑市级给我县下达参保任务和各乡镇（街道）已参保职工医保人数后于2024年4月19日对各乡镇城乡居民基本医疗保险参保任务再次核减。你们提出的及时更新医保参保任务数据结合实际，将已死亡人员、已参加职工医保人员从下达任务中剔除这一建议具有很强的操作性。下一步我局将认真研究，加强论证，下达任务时扣减上一年度死亡人员，充分考虑各乡镇（街道）已参保职工医保人数，科学合理下达各乡镇（街道）任务。

四、针对马学员代表提出《降低农村基本医疗保险涨幅频次的建议》答复如下

（一）关于降低农村基本医疗保险涨幅的频次

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和参保居民个人承受能力，确定了定额筹资、按年动态调整的筹资机制。目前，城乡居民基本医疗保险筹资标准的合理调整，是不断扩大保障范围，有效支撑医疗保障制度长期稳定，巩固提高参保群众待遇水平，切实减轻参保患者就医负担的客观需要。2013年至2024年，基本医疗保险财政补助标准从每人每年280元提高到640元，个人缴费标准从每人每年70元提高到380元，财政补助占年度筹资的63%左右，政府投入大于个人缴费，是城乡居民基本医疗保险基金的最主要来源。

城乡居民基本医疗保险筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。同时也要看到，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，2021年全国收入9724亿元、支出9296亿元，结余率仅为4.4%，个别省份出现基金赤字。

（二）关于将给农户的其它补助资金纳入国家医保统筹资金池

国家明确规定，城乡居民基本医疗保险是一种自愿参加的医疗保险制度。国家给予居民的补助资金属于专项资金，不能挪作他用，不能将补助资金直接纳入国家医保统筹资金池。

（三）关于医疗队伍的医疗水平的提升

卫生健康部门多措并举提升患者获得感。一是招聘具备专业知识和技能的医疗人才，不定期开展专业技术培训，提升医疗队伍水平；二是持续开展《改善就医感受提升患者体验主题活动》《医德医风百日攻坚行动》及简化就医流程，方便患者就医，提升患者获得感。

五、针对苟显洪代表提出《关于农村新农合费用的建议》答复如下

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和参保居民个人承受能力，确定了定额筹资、按年动态调整的筹资机制。目前，城乡居民基本医疗保险筹资标准的合理调整，是不断扩大保障范围，有效支撑医疗保障制度长期稳定，巩固提高参保群众待遇水平，切实减轻参保患者就医负担的客观需要。2013年至2023年，财政补助标准从每人每年280元提高到640元，个人缴费标准从每人每年70元提高到380元，财政补助占年度筹资的63%左右，政府投入远大于个人缴费，是城乡居民基本医疗保险基金的最主要来源。

城乡居民基本医疗保险筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。同时也要看到，城乡居民基本医疗保险基金近年来一直处于紧平衡状态，2021年全国收入9724亿元、支出9296亿元，结余率仅为4.4%，个别省份出现基金赤字。

六、针对陈芸代表提出《关于加强医疗保险参保筹资和资金监管的建议》答复如下

（一）关于打通医保、社保、公安户籍信息系统，提高医保征收效率

自2023年1月开始我局通过线下拷贝公安、人社死亡人员数据，及时在医保系统办理终止参保。您提出的打通医保、社保、公安户籍信息系统，提高医保征收效率很有参考价值。下一步我局将在集中征缴期内下发上一年度已缴费居民医保名单、已参加职工医保人员名单，便于各乡镇（街道）开展居民医保征收工作。

（二）关于加强对医保资金的监管，避免过度医疗

2023年以来，我局共组织现场检查70余家次，其中定点零售药店、定点诊所30余家次、定点医疗机构及村卫生室40余家次，配合市局对2家定点医疗机构进行飞行检查；审核住院病历2500余份，现场稽核700余人次，通报批评32家，责令整改68家，公开曝光42家，约谈定点医药机构负责人10人次。网络审核全年累计扣减不合理费用21.24万元，现场检查违法使用医保基金95.92万元，处行政罚款161.99万元。接下来，我局将从以下几个方面继续加强监管：一是完善智能监控，以技术手段防范过度诊疗；二是加大网络审核力度，对各定点医疗机构的就诊行为实行全覆盖网络审核，提早发现问题；三是加强现场监督检查，继续完善现场检查，并对定点医疗机构做一对一指导；四是健全部门协同机制，与纪委、公安、卫健多部门联动，及时发现各类欺诈骗保行为，更好的维护基金安全；五是加强医保政策宣传，公开投诉举报电话，曝光典型案例，让老百姓共同参与基金监管。

 你们提出的建议从实际出发，内容全面，我局将认真研究吸纳，不断提升全县医保工作水平。同时，我局进一步收集基层干部和群众、人大代表和政协委员的意见和建议，形成书面报告呈报上级部门，供决策参考。

此复函已经曾军辉局长审签。对以上答复您有什么意见，请与我单位联系，以便进一步改进工作。

联 系 人：张旭

联系电话：023—59225160

邮政编码：405900

                 城口县医疗保障局

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