第一章 功能任务和资源配置

12

/

第二章 基本医疗和公共卫生服务

29

7

第三章 业务管理

39

11

第四章 综合管理

22

/

合 计

102

18

结果表述

优秀

良好

合格

不合格

情况表述

有持续改进

或成效良好

有监管

有结果

有制度

能有效执行

仅有制度或规章,未执行

C档

B档

A档

C档

B档

A档

达到甲级标准

100%

≥60%

≥30%

≥90%

≥60%

≥30%

达到乙级标准

100%

≥55%

≥25%

≥70%

≥50%

≥20%

达到丙级标准

≥95%

≥50%

≥20%

/

/

/

1.1.1基本功能

【C】

1.提供基本医疗服务。

2.提供预防保健服务。

3.提供综合性、连续性的健康管理服务。

4.承担县(区)级卫生行政部门委托的卫生管理职能。

【B】符合“C”,并

具有辐射一定区域范围的医疗服务能力。

【A】符合“B”,并

承担对周边区域内其他乡镇卫生院的技术指导。

1.1.2主要任务

【C】

1.提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。

2.提供适宜技术,安全使用设备和药品。

3.提供中医药服务。

4.提供基本公共卫生服务及有关重大公共卫生服务。

5.提供计划生育技术服务。

6.提供转诊服务,接收转诊病人。

7.提供一定的急诊急救服务。

8.负责村卫生室业务和技术管理。

【B】符合“C”,并

1.提供住院服务。

2.开展一级常规手术。

【A】符合“B”,并

1.开展二级常规手术。

2.承担辖区内部分急危重症的诊疗。

1.3.1建筑面积

【C】

20张床位及以下,建筑面积达到300～1100平方米,业务用房面积每床55平方米以上。

【B】符合“C”,并

21～99张床位,每增设1张床位,建筑面积至少增加50平方米,业务用房面积每床55平方米以上。

【A】符合“B”,并

100张床位及以上,每增设1张床位,建筑面积至少增加55平方米,业务用房面积每床55平方米以上。

1.3.2床位设置

【C】

实际开放床位10-20张。

【B】符合“C”,并

实际开放床位21-99张。

【A】符合“B”并

实际开放床位100张及以上。

1.3.3设备配置

【C】

参照《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发〔1994〕第30号)要求配备相关设备,配备必要的中医药服务设备。

【B】符合“C”,并

配备DR、彩超、全自动生化分析仪、血凝仪、十二导联心电图机、空气消毒机、麻醉机、胃镜、呼吸机以及与诊疗科目相匹配的其它设备。

【A】符合“B”,并

配备CT、急救型救护车、全自动化学发光免疫分析仪等设备。

1.3.4公共设施

【C】

1.卫生厕所布局合理。

2.无障碍设施符合相关标准要求。

3.门诊诊室、治疗室、多人病房等区域为服务对象提供必要的私密性保护措施。

4.在需要警示的地方有明显的警示标识。

【B】符合“C”,并

1.厕所达到无害化卫生厕所标准。

2.候诊椅数量配备适宜,舒适度较好。

【A】符合“B”,并

配备使用自助查询、自助挂号、自助打印化验结果报告等设备,使用门诊叫号系统。

1.4.1人员配备

【C】

1.达到《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发〔1994〕第30号)要求的配备。

2.人员编制数不低于本省(区、市)出台的编制标准。

3.卫生技术人员数不低于全院职工总数的80%。

4.注册全科医师不低于1名。

5.设立中医科的,中医类别医师不少于2名。

【B】符合“C”,并

1.大专及以上学历卫生技术人员比例达到50%以上。

2.辖区内每万服务人口注册全科医师数不少于2人。

【A】符合“B”,并

1.执业(助理)医师中本科及以上学历人员比例达到50%以上。

2.中级职称及以上卫生技术人员比例达到20%,并有1名中级及以上执业护士。

3.至少有1名副高级及以上职称医师。

4.至少有1名经过住院医师规范化培训合格并注册的医师。

5.至少有1名中级及以上职称的中医类别医师。

2.1.1门急诊服务

【C】

1.门、急诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。

2.患者就诊方便,有导诊指示线路图,诊室标识清楚,设施设置人性化。

3.能提供一般常见病、多发病诊治和慢性病管理服务。

4.急诊服务区域标识醒目。

5.基本急救设备配置和药品配备符合国家相关规定,且运行状况良好。

【B】符合“C”,并

1.设立咨询服务台、候诊区,开展导诊、分诊服务,提供轮椅、担架等便民设施。

2.能实现挂号、收费、医保结算等一站式服务。

3.在挂号、检验、药房、收费等窗口有针对抢救患者的优先措施。

4.有急诊登记资料,能够对患者的来源、去向及急救全过程进行追溯。

【A】符合“B”,并

1.有缩短患者等候时间的措施。

2.独立设置急诊科。

3.职能部门对门急诊管理工作有分析评价,持续改进门急诊工作质量。

2.1.2住院服务

【C】

1.能提供常见病、多发病的住院诊疗。

2.执行留观、入院、出院、转院制度,并有相应的服务流程。

【B】符合“C”,并

1.能为患者入院、出院、转院提供指导和各种便民措施。

2.有部门负责协调转诊。

3.有部门或专(兼)职人员负责出院病人随访。

4.至少有1名主治及以上职称的执业医师。

【A】符合“B”,并

职能部门对住院诊疗情况有分析评价,持续改进住院诊疗质量。

2.1.3家庭医生签约服务

【C】

1.合理组建家庭医生签约服务团队。

2.明确划分家庭医生服务责任区域。

3.明确签约服务包的内容(包含中医药服务)。

4.签订签约服务协议。

5.按照协议提供服务。

6.每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。

【B】符合“C”,并

1.签约服务覆盖率达到30%以上。

2.重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

3.签约居民续约率达到70%以上。

4.每个签约服务团队服务人口不超过2000人。

5.以需求为导向,针对不同人群提供相应的个性化服务。

【A】符合“B”,并

1. 签约居民续约率达到80%以上。
   

2.至少有1个精品家庭医生团队。

3.推进医防深度融合工作。

2.1.4转诊服务

【C】

1.至少有1家相对固定的转诊医院,签订双向转诊协议。

2.有转诊记录可查。

3.建立双向转诊制度并落实。

4.接收上级医院下转的疾病恢复期病人。

【B】符合“C”,并

1.转诊机构之间有转诊信息反馈机制。

2.能提供上级医院预约挂号服务。

3.有转诊信息系统。

【A】符合“B”,并

能提供上级医院预约检查、预约住院服务。

2.1.5远程医疗服务★

【C】

1.建立远程医疗协作网络。

2.配备远程医疗的设施设备,能开展远程医疗服务。

3.有专(兼)职人员负责远程医疗服务。

【B】符合“C”,并

1.不断完善和及时改进设施设备、信息技术。

2.通信网络和诊疗装置维护完好,常态化运行并有记录。

【A】符合“B”,并

相关职能部门定期进行评价,有记录,对存在的问题有改进措施及成效评价。

2.2.1.1病种(见附件)

【C】

至少能够识别和初步诊治50种常见病、多发病。

【B】符合“C”,并

1.至少能够识别和初步诊治60种(含C中50种)常见病、多发病。

2.近3年累计收治住院病种不低于50种。

【A】符合“B”,并

1.至少能够识别和初步诊治100种常见病、多发病。

2.近3年累计收治住院病种不低于60种。

3.近3年累计开展手术病种不低于10种。

2.2.1.2急诊急救服务

【C】

1.开展服务区域内24小时急诊服务。

2.医务人员掌握应急知识、急救设备的使用,具备应急能力,能对循环系统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重症患者作出初步诊断和急救处理。

3.医务人员应掌握心肺复苏术、电除颤、腹腔穿刺术;能够开展清创、缝合、止血、包扎、简易骨折固定(如夹板外固定等)等急救技术。

3.急救药品配备齐全并定期更新,急救物品完好率100%。

4.每年至少组织1次急救演练。

【B】符合“C”,并

1.对急性创伤、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危新生儿等重点病种具备初步识别与处理能力。

2.急救体系相关责任部门管理人员知晓履职要求,监管措施落实到位。

3.在急危重症抢救中,有主治或以上医师负责组织抢救工作。

4.掌握胸腔穿刺、气管插管、气管切开等技术。

5.建立危重患者“绿色转诊通道”。

1. 符合“B”,并
   

1.建立多学科协作机制,相关部门责任明确,各司其职,确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

2.医务人员急诊诊疗情况有登记与分析评价,对存在问题与缺陷有改进措施,持续改进急诊急救服务有成效。

3.加入重庆市院前急救网络,承担院前急救任务,并按照院前急救网络医疗机构能力评估标准加强院前急救能力建设。

2.2.1.3内(儿)科医疗服务

【C】

1.能对内科常见病、多发病进行识别和初步诊治。

2.能对诊断明确的慢性病(如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等)提供综合管理服务。

【B】符合“C”,并

1.设立住院病房,上一年度收治病种不少于5种。

2.医护人员配备满足住院病人照护需要。

3.住院病房有中级及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作。

【A】符合“B”,并

1.住院病房有副高及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作。

2.定期进行住院病人医疗质量分析,并持续改进。

3.提供儿科服务。

2.2.1.4外科医疗服务

【C】

能在外科门诊完成止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。

【B】符合“C”,并

1.能提供住院服务。

2.近3年累计开展手术病种不少于5种。

3.具备临床输血基本条件与资质。

4.手术切除标本送检病理检查(可与其他单位协作完成并出示协作单位协作合同)。

【A】符合“B”,并

1.近3年累计开展手术病种不少于10种。

2.有高级职称医师负责主持危重病人抢救工作。

3.定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析,并持续改进。

2.2.1.5妇(产)科医疗服务★

【C】

1.能开展孕妇一般产前检查。

2.能对妇科常见病、多发病进行识别和初步诊治。

【B】符合“C”,并

1.能提供住院服务。

2.提供正常分娩服务。

【A】符合“B”,并

1.能开展剖宫产手术。

2.有高级职称医师负责主持危重病人抢救工作。

3.定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析,并持续改进。

2.2.1.6全科医疗服务

【C】

1.开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和连续的健康管理服务。

2.能进行腹痛、腹泻、发热、贫血、咳嗽等常见症状的初步鉴别诊断。

3.对诊断明确的高血压病、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服务。

【B】符合“C”,并

1.对诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病,能提供健康管理服务。

2.能完成外科止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。

3.提供儿童常见疾病诊疗服务。

【A】符合“B”,并

1.定期对服务质量进行分析并持续改进。

2.提供眼、耳鼻喉、烧伤等其他临床专科服务。

2.2.1.7中医医疗服务

【C】

1.有中医门诊,诊室具有中医文化氛围。

2.有具备资质的中医师。

3.能辨证施治内、外、妇、儿常见病、多发病。

【B】符合“C”,并

1.提供合格的中药饮片,并提供代煎服务。

2.能够规范开展6类以上中医药技术方法,开展2种以上慢性病(高血压、2型糖尿病等)中医药养生保健服务。

3.对重点人群和慢病患者进行中医药健康管理。

【A】符合“B”,并

1.能够积极运用中医治未病理论和方法,提供中医药养生保健服务。

2.定期进行医疗质量分析和持续改进。

3.中医药综合服务区集中设置。

2.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务★

【C】

1.能对眼、耳鼻咽喉常见病进行识别和初步诊治。

2.对眼、耳鼻咽喉诊疗工作有记录。

【B】符合“C”,并

能够治疗8种及以上眼、耳鼻咽喉病种。

【A】符合“B”,并

定期进行眼、耳鼻咽喉医疗质量分析,并持续改进。

2.2.1.9口腔医疗服务★

【C】

1.能对口腔科常见疾病进行识别和初步诊治。

2.提供口腔预防适宜技术服务。

【B】符合“C”,并

能提供复杂牙拔除、正畸修复等服务。

【A】符合“B”,并

定期进行口腔医疗质量分析,并持续改进。

2.2.1.10康复医疗服务★

【C】

1.从事康复治疗的医务人员接受过康复专业培训。

2.从事康复治疗的医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。

3.能开展红外线治疗,低频脉冲电治疗,中频脉冲电治疗,中医药治疗,超短波治疗,微波治疗,超声波治疗、牵引等服务。

4.有针对康复病人预防二次伤害的预案。

【B】符合“C”,并

1.能开展关节松动训练,引导式教育训练,作业疗法等服务。

2.康复治疗计划(含中医药服务)由康复医师(中医师)、护士、病人及家属、授权委托人等共同落实。

【A】符合“B”,并

1.能开展认知知觉功能障碍训练,运动疗法等。

2.对转入社区及家庭的患者提供转诊后连续的康复训练指导。

3.科室对康复计划落实情况有自查、评价,有改进措施。

2.2.1.11医养结合养老服务★

【C】

1.配置从事养老服务的专(兼)职人员和专用抢救设备。

2.建立老年人入院评估制度,养老服务合同或服务协议内容完善。

3.专(兼)职人员了解所服务老年人的基本信息,定期巡查,发现特殊情况及时报告或处理。

4.能提供餐饮服务,食品加工与制作符合食品监督管理要求,符合食品安全相关规定,加工后的储存应做到成品与半成品分开,生熟分开。

5.定期清扫公共区域和老年人居室,整理老年人个人物品及生活用品,更换床上用品及窗帘。

6.配备洗涤设备及固定场所,定期对设备进行消毒,保持洗衣场所环境整洁。

7.对有需要的老年人提供翻身、扣背、尿管管理等护理服务,指导老年人使用轮椅、助行器等康复辅助器具,及时为有疾病的老年人进行处置或联系临床科室。

【B】符合“C”,并

1.专(兼)职人员与老年人结构比不低于1:5。

2.协助老年人或第三方办理人办理出入院手续。

3.能提供24小时生活照料服务,做好相关基础护理。

4.尊重老年人宗教信仰、民族习惯,结合老年人生理特点、身体状况、生活习惯制定制定食谱,做到营养均衡。调整前应做好公示和告知。

5.按照院感要求卫生间、厨房、居室及其他区域的清洁设备、用具等应分区使用及消毒。被污染物品单独清洁、消毒。

6.按照不同织物定期收集、定期清洗。

7.提供服药管理服务,定期组织老年人健康体检。

【A】符合“B”,并

1.养老床位50张以上,专(兼)职人员与老年人结构比不低于1:3。

2.每周应对食谱内容进行调整,向老年人公布并存档。

3.提供物业管理、维修、咨询、通讯、交通等个性化服务。

4.老年人集体用餐时,应配备相应服务人员予以协助。

5.提供清洁服务前及清洁过程中,在显著位置设置安全提示标识。

6.开展医疗巡视、发现老年人出现病情变化,做出相应处理。对老年人常见慢性病进行监测及健康指导。

7.提供文化娱乐服务和心理支持服务。

2.2.1.12安宁疗护服务★

【C】

1.有独立的安宁疗护病房,床与床之间有隔帘,温馨如家,房间布置有书法和绘画。床位和卫生间、浴室、公共场所,有扶助防跌倒和无障碍设施,并设紧急按钮,值班处能迅速回应。

2.安宁疗护居住区设护士24小时轮流值班,并有病人一览表,每天测量生命体征并记录至个人档案(纸质档案和电子档案)。

3.有安宁疗护病人身体状况评估方案、现在状况,并建立安宁疗护服务个人档案(包括纸质档案和电子档案)。

4.有入住安宁疗护的直系亲属知情告知书和知情同意书。

5.安宁疗护病人生命终止时,应及时通知其家属、护理员、医护人员共同向逝者默哀,并处理善后事宜。

6.有病房终末消毒处理及记录。

【B】符合“C”,并

1.随时关注紧急按钮状况,每年至少演练2次以上。

2.员工熟知照料环节,知晓率≥90%。

【A】符合“B”,并

1. 员工熟知照料环节,知晓率≥100%。
   

2.采集和保留安宁疗护病人的生命预嘱。

2.2.2.1检验项目

【C】

开展血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血脂、血清电解质、血糖检测、ABO红细胞定型、ABO血型鉴定等检验项目。

【B】符合“C”,并

1. 开展凝血功能、糖化血红蛋白、乙型肝炎血清标志物、HCV抗体、艾滋、梅毒抗体检测(初筛)、Rh血型鉴定等。
   

2.提供24小时急诊检验服务。

【A】符合“B”,并

1. 开展心肌损伤标志物、肿瘤标志物、血气分析、微生物等检测。
   

2.对临床诊疗临时需要而不能提供的特殊检验项目,可委托上级医院或第三方检测中心等单位提供服务,或多院联合开展服务,但应签署医院之间的委托服务协议,必须有室内质控与室间质评,以及结果回报时限等保证条款。

2.2.2.2检查项目

【C】

1.开展胸、腹部透视、CR摄片、心电图、B超检查。

2.检查设施设备配备符合相关要求,检查项目与临床工作相适应。

【B】符合“C”,并

1.开展DR摄片、彩超检查。

2.开展心电监测等。

【A】符合“B”,并

1.开展消化道造影和静脉肾盂造影,DR数字图像拼接等,有条件的提供CT检查。

2.开展彩超检查,远程心电监测、动态心电监测、动态血压监测等。

2.2.3.1居民健康档案管理

【C】

1.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》(以下简称规范)要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.为辖区内常住居民开展居民健康档案管理服务。

3.居民电子健康档案遵循国家统一的相关数据标准与规范。

【B】符合“C”,并

1.辖区常住居民电子健康档案建档率达到75%以上,健康档案使用率达到70%以上。

2.电子健康档案数据与医疗信息互联互通。

【A】符合“B”,并

1.辖区常住居民电子健康档案建档率达到90%以上,使用率达到90%以上。

2.电子健康档案向居民开放。

2.2.3.2健康教育

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.利用多种形式开展辖区健康教育服务。

3.健康教育服务内容符合规范要求。

【B】符合“C”,并

1.健康教育形式和频次达到规范要求。

2.利用互联网、手机终端等新媒体、新形式开展健康教育。

【A】符合“B”,并

1.开展辖区居民健康素养知识知晓率的调查评估。

2.辖区居民健康素养水平达到20%以上。

3.开展“健康梦想课堂”五进现场宣传活动。

2.2.3.3预防接种

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.为辖区内0～6岁儿童和其他重点人群开展预防接种服务。

3.预防接种门诊服务流程与冷链管理符合规范要求。

【B】符合“C”,并

1.预防接种证(卡)建证(卡)率达到100%。

2.辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到90%以上。

【A】符合“B”,并

1.辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到95%以上。

2.连续三年及以上未出现预防接种引起的医疗安全事件。

2.2.3.4儿童健康管理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的0～6岁儿童规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向儿童家长反馈。

【B】符合“C”,并

1.新生儿访视率达到90%以上。

2.对发现健康问题的儿童进行指导,必要时及时转诊并追踪随访转诊结果。

【A】符合“B”,并

0-6岁儿童健康管理率达到90%以上。

2.2.3.5孕产妇健康管理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的孕产妇规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向孕产妇反馈。

【B】符合“C”,并

1.早孕建册率、产后访视率分别达到90%以上。

2.对发现有异常的孕产妇及时转诊并追踪随访转诊结果。

【A】符合“B”,并

1.孕产妇系统管理率达到90%以上。

2.对发现异常的孕产妇进行指导和处理。

3.开展个性化服务。

4.本院近3年无可避免孕产妇死亡发生。

2.2.3.6老年人健康管理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的65岁及以上老年人规范开展健康管理服务。

3.健康体检结果及时向居民本人反馈。

【B】符合“C”,并

1.老年人健康管理率达到67%以上。

2.对患病老年人及时治疗或转诊,对发现有异常老年人及时转诊并随访转诊结果。

【A】符合“B”,并

1.老年人健康管理率达到70%以上。

2.开展辖区老年人健康管理服务年度总结评价。

2.2.3.7高血压患者健康管理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的原发性高血压患者规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向患者反馈。

【B】符合“C”,并

1.高血压患者管理率达到40%以上,规范管理率达到70%以上。

2.高血压患者健康管理由临床医师负责。

【A】符合“B”,并

1.规范管理的高血压患者血压控制率达到60%以上。

2.与上级医疗机构建立转会诊制度。

3.开展辖区高血压患者年度健康评估。

2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的2型糖尿病患者规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向患者反馈。

【B】符合“C”,并

1.糖尿病患者管理率达到35%以上,规范管理率达到70%以上。

2.糖尿病患者健康管理由临床医师负责。

【A】符合“B”,并

1.糖尿病患者血糖控制率达到60%以上。

2.与上级医疗机构建立转会诊制度。

3.开展辖区糖尿病患者的年度健康评估。

2.2.3.9严重精神障碍患者管理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的6种严重精神障碍患者规范开展管理服务。

3.定期随访结果及时向患者或监护人反馈。

【B】符合“C”,并

1.在“应管尽管”基础上,严重精神障碍患者规范管理率达到75%以上。

2.严重精神障碍患者健康管理由临床医师负责。

3.与上级医疗卫生机构建立培训指导、转诊会诊制度。

4.协助基层政府对病情不稳定的患者实施一对一个案团队管理。

【A】符合“B”,并

1.在管患者服药率达到80%以上,其中规律服药率达到45%以上。

2.患者病情稳定率达到80%以上。

2.2.3.10肺结核患者健康管理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.发现肺结核可疑症状者及时转诊到结核病定点医疗机构,对辖区内常住的肺结核患者规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向患者或家属反馈。

【B】符合“C”,并

1.肺结核患者管理率达到90%以上。

2.肺结核病患者健康管理由临床医师负责。

【A】符合“B”,并

1.肺结核患者规则服药率达到90%以上。

2.与上级医疗机构建立转会诊制度。

2.2.3.11中医药健康管理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住65岁及以上老年人与0～36个月儿童规范开展健康管理服务。

3.中医药健康管理与老年人、儿童健康管理服务相结合,提供一站式便民服务。

【B】符合“C”,并

1.65岁及以上老年人、0～36个月儿童中医药健康管理率分别达到50%以上。

2.相关服务由中医师及其团队开展。

【A】符合“B”,并

65岁及以上老年人、0～36个月儿童中医药健康管理率分别达到65%以上。

2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.按照有关法律法规要求,开展传染病及突发公共卫生事件报告和处理工作。

3.建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度,制定突发公共卫生事件应急预案。

4.门诊处设立预检分诊,有肠道门诊专室。

【B】符合“C”,并

1.传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时率达到95%以上。

2.突发公共卫生事件相关信息报告率达到95%以上。

【A】符合“B”,并

1.传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时率达到100%。

2.突发公共卫生事件相关信息报告率达到100%。

3.规范设置肠道门诊和发热门诊。

2.2.3.13卫生计生监督协管

【C】

1.按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.规范开展辖区内卫生计生监督协管服务。

【B】符合“C”,并

1.实行卫生计生监督协管信息零报告制度。

2.卫生计生监督协管信息报告率达到95%以上。

【A】符合“B”,并

辖区内连续三年以上无食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等不良事件。

2.2.3.14重大公共卫生项目

【C】

1.按照当地卫生计生行政部门要求,开展或协助开展重大公共卫生项目服务。

2.具备开展相关重大公共卫生项目的设施设备和人员条件。

3.建立和相关部门的协调工作机制。

【B】符合“C”,并

1.服务人员熟悉掌握重大公共卫生项目实施要求与工作流程。

2.重大公共卫生项目的进度、质量和效果完成任务目标。

【A】符合“B”,并

辖区内重大公共卫生项目针对的健康危险因素、健康问题得到明显改善。

2.2.4.1计划生育技术服务

【C】

1.有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程,有与计划生育技术服务相关的信息登记、统计和上报制度。

2.提供基本的宣教资料,并开展多种形式的避孕节育知识健康教育、咨询和就诊指导。

3.有专(兼)人负责统计并定期向主管部门报告,相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”,并

1.能够开展计划生育手术,提供咨询和随访服务。

2.能够对手术并发症进行处理。

【A】符合“B”,并

1.连续3年以上无计划生育手术并发症事件。

2.相关职能部门履行监管职责,有定期检查,持续改进有成效。

2.3.1服务效率

【C】

1.每年至少开展1次服务效率总结分析,并有记录。

2.对提升诊疗效率有针对性措施。

【B】符合“C”,并

1.医师日均担负诊疗人次不低于10人次。

2.辖区居民年平均就诊人次数不低于1人次。

3.病床使用率不低于60%。

【A】符合“B”,并

1.医师日均担负诊疗人次不低于12人次。

2.辖区居民年平均就诊人次数不低于2人次。

3.病床使用率不低于85%。

2.3.2满意度

【C】

1.定期开展居民满意度调查,包括对机构环境、服务质量、服务态度、服务项目、服务时间等的满意度。

2.定期开展职工满意度调查,包括工作环境、绩效分配方案、工作量等。

【B】符合“C”,并

1.有提高职工和居民满意度的具体措施。

2.职工满意度不低于80%。

3.居民满意度不低于80%。

【A】符合“B”,并

1.职工满意度不低于90%。

2.居民满意度不低于90%。

3.2.2.1“三基”培训与考核

【C】

1.有各专业、各岗位的“三基”培训及考核制度。

2.有针对不同专业卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

3.有与培训相适宜的培训设施、设备及经费保障。

【B】符合“C”,并

1.落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥90%。

2.有指定部门或专职人员负责实施。

【A】符合“B”,并

在岗人员参加“三基”考核合格率≥90%。

3.2.2.2住院诊疗质量管理

【C】

1.住院诊疗活动的医疗质量管理在科主任领导下完成,实行分级管理。

2.对卫生技术人员有明确的岗位职责与技能要求。

【B】符合“C”,并

1.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

2.有院科两级的质量监督管理,对存在问题及时反馈。

【A】符合“B”,并

持续改进住院诊疗质量,确保医疗质量与安全。

3.2.2.3首诊负责制度

【C】

1.建立首诊负责制度,有首诊处理流程。

2.制定转科、转院程序和流程。

【B】符合“C”,并

1.各科医务人员应知晓和掌握首诊负责制度和处理流程。

2.首诊负责制在日常工作中得到完全落实。

【A】符合“B”,并

职能部门履行监管职责,对落实情况有评价,持续改进。

3.2.2.4查房制度

【C】

1.各临床科室均建立查房制度。

2.住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房,急危重症患者应随时观察病情变化并做出处理。

3.对新入院患者,主治医师(上级医师)应在48小时内查看患者。

【B】符合“C”,并

1.各科医务人员应知晓查房制度并落实。

2.统一制定记录本,记录规范、完整。

【A】符合“B”,并

1.科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。

2.职能部门履行监管职责,对落实情况有评价,持续改进。

3.2.2.5值班和交接班制度

【C】

1.医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。

2.病区实行24小时值班制,值班医师应按时接班。

3.护士交班时应共同巡视病人,进行床头交接。

4.医护应有书面交接班记录本。

【B】符合“C”,并

值班和交接班记录规范完整。

【A】符合“B”,并

职能部门履行监管职责,对落实情况有评价,持续改进。

3.2.2.6手术、麻醉授权管理★

【C】

1.有对实施手术、麻醉等高风险操作卫生技术人员的授权管理制度。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

3.对实施手术、麻醉相关人员进行授权。

【B】符合“C”,并

1.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

2.无违反相关规定的行为。

【A】符合“B”,并

1.职能部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目。

2.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新。

3.2.2.7病历书写规范管理

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定,医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容和医师“三基”训练主要内容,医师知晓率100%。

【B】符合“C”,并

1.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。

2.门、急诊病历书写合格率≥98%、住院病历书写合格率≥95%、甲级病历率≥90%;无丙级病历。

【A】符合“B”,并

有职能部门监管记录,对落实情况有评价,持续改进。

3.2.2.8手术管理★

【C】

1.有手术分级管理、手术审批权限制度,制定本机构的手术分级目录。

2.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等评估。

3.有术前讨论制度,根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容。

4.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

5.医务人员熟悉手术后常见并发症,对常见并发症有预防措施。

6.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

【B】符合“C”,并

患者及亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。

【A】符合“B”,并

职能部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。

3.2.2.9手术离体组织管理 ★

【C】

1.手术离体组织(肿瘤)必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录。

2.对手术后(肿瘤)标本的病理学检查有明确的规定与流程。

3.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

【B】符合“C”,并

1.对病理报告(肿瘤)与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论的规定与程序,其结果有记录。

2.职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。

3.肿瘤手术切除组织送检率100%。

【A】符合“B”,并

手术离体组织送检率100%。

3.2.2.10“非计划再次手术”管理★

【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士进行培训。

【B】符合“C”,并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

【A】符合“B”,并

有效控制非计划再次手术,持续改进有成效。

3.2.2.11患者麻醉前病情评估和讨论制度★

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。

2.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

3.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

4.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”,并

1.患者对知情同意内容充分理解。

2.评估与讨论的病历记录完整性100%。

3.有全身麻醉后的复苏管理措施,由麻醉医师实施规范的全程监测。

【A】符合“B”,并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责,有监管检查、反馈、改进措施。

3.2.2.12输血管理★

【C】

1.制定相关管理制度,有临床输血管理组织和职能管理部门,履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

2.医务人员掌握输血适应症相关规定,用血合理。

3.有输血前的检验和核对制度,实施记录及时、规范,且保存。

4.有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范。

5.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”,并

1.有组织全院开展输血相关的法律、法规、规范、制度的培训并记录。

2.相关科室和各临床科室按照制度和流程要求,共同落实输血管理相关制度。

【A】符合“B”,并

1.合理用血相关评价指标(如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例)均达到相关标准。

2.职能部门对输血适应症有严格管理规定,定期评价与分析用血趋势。

3.2.2.13血液透析管理★

【C】

1. 符合《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程(2010版)》等要求。
   

2.建立健全血液透析不良事件应急预案,并组织实施。

【B】符合“C”,并

职能部门对血液透析室进行监督管理。

【A】符合“B”,并

对血液透析工作开展定期评估并持续改进。

3.2.2.14放射或医学影像管理

【C】

1.通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,取得《放射诊疗许可证》并在校验期内,工作场所符合《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》。

2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。

3.有明确的服务项目、时限规定并公示,普通项目当日完成检查并出具报告。

4.诊断报告书写规范,审核制度与流程健全合理(如无执业医师审核报告,可开展远程影像诊断审核流程)。

【B】符合“C”,并

1.提供24小时急诊服务。

2.各类影像检查统一编码,实现患者一人一个唯一编码管理。

3.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。

【A】符合“B”,并

1.医生工作站可以调阅,至少可实现1年在线查询。

2.有针对对比剂过敏反应的培训和演练记录,并记录过敏反应的不良事件。

3.职能部门有监督检查,追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

3.2.2.15临床检验管理

【C】

1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求,实验室集中设置,统一管理。

2.有实验室安全管理制度和流程。

3.检验科质量控制相关制度以及实验室生物安全管理制度健全。

4.检验报告单格式规范、统一,有书写制度。

【B】符合“C”,并

1.开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求。

2.能定期开展实验室室内质控和室间质评工作。

3.科室有专门人员定期自查、反馈、整改,每年至少一次向临床科室征求项目设置的合理性意见。

【A】符合“B”,并

1.微生物检验项目对医院感染控制及合理用药提供充分支持。

2.有职能部门监督检查,落实整改措施,持续改进。

3.2.2.16中医管理

【C】

1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范,并落实。

2.根据中医特色,开展中医药人员培训与教育活动,并有相关记录。

3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

4.按中医病历书写规范书写医疗文书。

【B】符合“C”,并

科室内定期自查、评估、分析、整改。

【A】符合“B”,并

职能部门履行监管职责,定期评价、分析、反馈,质量持续改进有成效。

3.2.2.17康复管理★

【C】

1.有规范的康复治疗工作制度、诊疗规范与操作规程。

2.有康复科(室)管理制度和相关规定。

3.有康复医学专业人员和专业设备。

4.有具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练。

【B】符合“C”,并

1.对转入社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导,保障康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

【A】符合“B”,并

职能部门履行监管职责,定期评价、分析、反馈,康复治疗质量持续改进。

3.2.1.18医养结合管理★

【C】

1.医疗机构执业许可证有养老服务职能。

2.有健全的管理制度和工作职责,完整的组织保障体系、管理流程、操作规范、风险评估和应急处理预案及演练。

【B】符合“C”,并

1.有健全的资金管理和绩效考核管理制度。

2.有防止跌倒、烫伤等意外伤害的管理制度及措施。

3.建立食品留样备查制度,每日留样品种齐全,存储时间不少于48H。

4.老年人II度及以上压疮在院新发生率低于5%。

【A】符合“B”,并

1.提供服务完成率100%,褥疮发生率0。

2.老年人和监护人满意率80%。

2.2.1.19安宁疗护管理★

【C】

1.安宁疗护服务的规章制度健全、科学、标准、规范。

2.安宁疗护病人生命终止后,整理病人档案,并归档案室(纸质档案和电子档案)。

【B】符合“C”,并

1.员工知晓规章制度,知晓率≥85%。

2.服务工作持续改进。

【A】符合“B”,并

1.每年至少两次邀请第三方评价安宁疗护服务工作。

2.员工知晓规章制度,知晓率≥95%。

3.2.2.20病案管理

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.保存来院就诊患者的基本信息,有保护病案及信息安全相关制度和应急预案。

3.有唯一识别病案资料的病案号。

4.无电子病历系统的卫生院,要有电子病历系统的建设方案与计划。

【B】符合“C”,并

1.病案工作人员知晓相关规定、应急预案及处置流程。

2.有电子病历系统,电子病历管理按照《电子病历应用管理规范（试行）》管理。

【A】符合“B”,并

1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在的问题与缺陷提出整改措施。

2.职能部门对病历书写质量进行追踪与成效评价,持续改进病历质量。