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关于实施“民政惠民济困保”项目的通知

渝民〔2020〕238号

各区县(自治县)民政局、财政局、退役军人事务局,两江新区社会保障局、财政局、退役军人事务局,重庆高新区公共服务局、财政局、退役军人事务局,万盛经开区民政局、财政局、退役军人事务局,市民政局、市退役军人事务局相关直属单位,各承保保险公司:

为深入贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅《关于改革完善社会救助制度的意见》(中办发〔2020〕18号)精神,大力推进政府购买服务,积极引导社会力量参与社会救助,加快构建分层分类的社会救助体系,经市政府批准同意,决定在全市继续实施“民政惠民济困保”项目。现将有关事宜通知如下。

一、总体要求

坚持政府主导、市场运作、责任共担、共同推进的原则,在现有社会救助的基础上,发挥商业保险覆盖面广、保障全面、赔付快捷的优势,通过政府购买服务的方式,在全市实施“民政惠民济困保”项目,为重点民政救助对象和部分享受国家定期抚恤补助的优抚对象购买综合性商业保险,增强困难群众的风险抵御能力,减轻困难群众遭遇意外或疾病而造成的生活负担。“民政惠民济困保”实行全市统筹、区县(自治县)实施、规范运作的管理模式,促进商业保险和政府救助的协同互补,着力提高运行效率、保障质量和服务水平,形成稳健运行的保险工作长效机制。

二、参保对象、时间及标准

“民政惠民济困保”参保对象为全市纳入民政救助的低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童以及全市部分享受国家定期抚恤补助的优抚对象(不含伤残人民警察、伤残国家机关工作人员)等5类,参保对象有交叉重叠的,不重复参保。已参保扶贫部门“精准脱贫保”的,不再参保“民政惠民济困保”。

“民政惠民济困保”参保时间为2020年11月1日至2021年12月31日,共计14个月。其中2020年11月至2021年10月为一个保障期间,2021年11月至12月为一个保障期间。参保标准为120元/人·年(即每人每月10元),由市民政局统一为符合条件的参保对象购买。

三、保障范围

“民政惠民济困保”保障范围包含小额意外、大病补充、疾病身故、学生重大疾病、困难人群升学补助金等5大类。承保保险公司承担以下责任:

(一)小额意外。参保对象因意外伤害造成死亡的,给付身故补偿金2000元;因意外伤害造成残疾的,按比例给付伤残补偿金,最高30000元;因意外伤害诊疗的,对实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用自付部分按照100%比例给付补偿金,最高5000元。

(二)大病补充。参保对象因疾病住院发生的医疗费用在医保系统“一站式”结算后,医保目录外自费费用全年累计达到3000元以上,扣除3000元后,按以下比例分段补偿:

1. 0元-10000元(含)按25%补偿;

2. 10000元-50000元(含)按30%补偿;

3. 50000元以上按35%补偿,每人每年最高补偿15万元。

(三)疾病身故。参保对象因疾病身故,给予2000元的疾病身故补偿金。

(四)学生重大疾病。参保对象年龄在3-22周岁(含)的在校学生首次确诊患重大疾病的,给予10000元的重大疾病保险一次性补偿。重大疾病包括:恶性肿瘤;重大器官移植术或造血干细胞移植术;急性肾功能衰竭或终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);急性或亚急性重症肝炎;良性脑肿瘤;脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;重型再生障碍性贫血;脊髓灰质炎症;严重幼年型类风湿性关节炎;严重川崎氏病;重症肌无力;胰岛素依赖型糖尿病;双目失明;瘫痪;重症心肌炎伴充血性心力衰竭;慢性肝功能衰竭失代偿期;心脏瓣膜手术;主动脉手术;严重脑损伤;严重III度烧伤。

(五)困难人群升学补助金。参保对象参加高考或研究生考试,被全日制高等院校录取入学当年给予一次性补助金。补助金标准:考取大专入学后给予补助金2000元;考取本科入学后给予补助金3000元;考取研究生入学后给予补助金5000元。

四、管理服务

(一)承办机构。“民政惠民济困保”项目通过政府采购公开招标,确定5家承保保险公司(具体承保保险公司及服务地点详见附件)。承保保险公司要切实做好业务咨询、投保、理赔、宣传、培训等相关工作,保证本项目顺利进行;组建完备服务体系,建立顺畅沟通机制,建立数据的收集、整理及分析机制,做好与市级“民政惠民济困保”信息系统的数据对接;健全理赔服务体系,提升服务效率,保证理赔结果的公开性和真实性,突出社会公益特点。

(二)合同签订。市民政局与承保保险公司签订“民政惠民济困保”保险框架协议,明确双方的责任、权利和义务以及保费标准、保障范围、服务地点、工作体系、投保理赔流程、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核评估、监督管理、违约责任和保密责任等内容。各区县(自治县)民政局及市民政局、市退役军人事务局相关直属单位应与各承保保险支公司共同制定具体实施细则。

(三)投保理赔。两个保险年度首次参保人员以参保当月5类人员在册对象为基数,以后每月参保人员以每月新增的5类对象为准,由各区县(自治县)民政局,市民政局、市退役军人事务局相关直属单位将审核确认后的人员名单提供给承保保险公司进行参保。优抚对象参保人员名单由各区县(自治县)退役军人事务局负责审核确认后,报送对应区县民政局统一完成参保工作。保险理赔按照便捷有效的原则,根据保障的不同,采取集中理赔、非集中手工报销理赔和保险公司主动对接理赔等赔付方式进行补偿。

(四)监督管理。民政、财政、银保监、退役军人事务部门要加强对“民政惠民济困保”项目的监督管理,全面掌握“民政惠民济困保”的运行情况与实施效果,促进项目的稳健运行。可以聘请第三方机构为项目提供服务,充分发挥其专业的优势,协助民政部门做好投保咨询、理赔监督、投诉调解、数据分析、项目评估等工作。对于工作开展不力、年度评估不符合要求的承保保险公司,监督管理部门有权减少其服务地点或要求其退出本项目。

五、资金管理

“民政惠民济困保”参保所需费用由市民政局牵头编制预算,市财政局审核后按程序纳入预算安排,市民政局根据框架协议相关约定支付各承保保险公司。

项目运行遵循“收支平衡,保本微利,持续发展”的原则,采取实际赔付率调节保费机制。实际赔付率不足85%的,不足部分在清算2021年度(2021年11月1日-2021年12月31日)首批参保人员保险费剩余部分和批增保费时扣除;若实际赔付率在90%—100%之间,超过90%的部分,由投保人和承保保险公司各承担50%;若实际赔付率超过100%,90%—100%之间的部分按上述规定处理,超过100%的部分,由承保保险公司自行承担。赔付率及保费调整的计算均以所有承保保险公司数据合计计算。

六、工作要求

(一)统一思想,加强领导。各级、各有关部门、各有关单位要充分认识实施“民政惠民济困保”项目的重要意义,统一思想,高度重视,明确项目责任人及经办人员,保障各项工作顺利推进。建立市民政、市财政、银保监、市退役军人事务部门和承保保险公司共同参与的联席会议制度,定期通报工作开展情况,及时总结工作经验,研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题,确保保险政策落实到位。

(二)明确职责,细化分工。“民政惠民济困保”涉及参保对象审核管理、保费结算、理赔监管、绩效考核等,各有关部门(单位)要各负其责,协调配合,确保“民政惠民济困保”保险工作顺利开展。民政部门要做好项目统筹,加强业务指导和监督管理,负责做好预算申报与承保机构的招标、投保、协调、评估等工作。财政部门负责做好保费的预算、拨付、管理、结算等工作,对保费使用情况进行监督检查。银保监部门负责加强对承保保险公司的承保、理赔、服务等环节的监管,切实维护保险市场秩序和广大困难群众的利益。退役军人事务部门负责做好符合条件的优抚参保对象的审核管理,加强参保对象投保、政策宣传解释等工作。承保保险公司要根据框架协议规定,充分发挥自身优势,做好投保、理赔、保险数据收集整理、宣传培训等工作。各区县(自治县)民政局、退役军人事务局,市民政局、市退役军人事务局相关直属单位,镇街,村(社区)要配合承保保险公司做好救助对象的清理、审核、投保、宣传、理赔等工作,协助市民政局及第三方服务机构对承保保险机构进行评估。

(三)突出重点,注重成效。各级、各有关部门及承保保险公司要加强对“民政惠民济困保”的宣传,通过服务明白卡、公益广告、政策上墙、横幅传单、院坝讲解、典型实例等形式,让参保对象全面了解“民政惠民济困保”的政策和理赔流程。要充分发挥“民政惠民济困保”项目培训管理体系作用,做好培训讲师的选拔和管理,注重培训成果的评估,切实增强宣传培训联动效果。同时,要密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,不断提升“民政惠民济困保”项目的社会影响力,促进项目持续健康发展。

附件:承保保险公司及服务地点

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2020年12月21日

附件

承保保险公司及服务地点

经2020年11月公开招标确定的保险公司和服务范围如下:

渝民〔2020〕238号关于实施民政惠民济困保项目的通知.doc